הפלות חוזרות? איך מאבחנים וכיצד מטפלים

לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, זוג שעבר שתי הפלות רצופות נחשב כסובל מהפלות חוזרות. אובדן הריון מהווה מצב מתסכל העלול להתרחש בשלבים המוקדמים של ההריון, אם כי לא תמיד. אך מה עושים אם המצב חוזר על עצמו? הטיפול בהפלות חוזרות עבר שינויים רבים בשנים האחרונות, הבשורות הטובות: בבדיקה ישירה של העובר ניתן למנוע את התופעה באמצעות סינון גנטי מקדים

על כל השאלות עונה פרופ' האוורד כרפ בתכנית המילון הרפואי בווידאו בהנחיית פרופ' רפי קרסו

הפלות חוזרות מוגדרות כבעיה רפואית בעת שהאישה עוברת 3 הפלות או יותר. לאחר 3 הפלות, כ- 40% יפילו שוב וכ- 25% מהמטופלות יפילו לפחות עוד פעמיים.

שכיחות התופעה היא כאחוז אחד מהנשים בגיל הפוריות. עד לפני 10 שנים, לא היה ניתן לבצע אבחון בלמעלה מ- 60% מהמטופלות ומחוסר ברירה היה נאמר להן פשוט להמשיך לנסות עד שיגיעו להריון תקין ולידה.

כיום, בזכות השינויים הרבים וההתפתחויות בתחום ההפלות החוזרות, ועם היכולת לבצע אבחון וטיפול מדויקים, כ-90% מהנשים יצליחו ללדת.

הפלות חוזרות: למה זה קורה ואיך מטפלים

רובן מתרחשות עוד לפני בדיקת ההריון, אבל הפלות רבות קורות, לצערנו, גם בשלבים מאוחרים של ההריון ולעתים יותר מפעם אחת

אובדן הריון הוא חוויה קשה לכל זוג, ודאי אם הוא קורה יותר מפעם אחת. לא תמיד אנחנו יודעים מהו הגורם להפלות חוזרות, אך כשהגורם ידוע אפשר לטפל בבעיה ולמנוע את ההפלה הבאה.

מהי הפלה?

כל סיום הריון עד שבוע 20, בין אם הוא ספונטני (טבעי) או יזום על ידי האישה, מוגדר הפלה. מרבית ההפלות הספונטניות מתרחשות בשליש הראשון להריון, ולרוב עד השבוע ה־10 להריון, ושכיחותן יורדת משמעותית עם התקדמות ההריון.

מהי שכיחותן של ההפלות?

הפלות מתרחשות לאורך כל שלבי ההריון, אולם ברובן הגדול, שני שלישים, הן מתרחשות לפני האבחנה הקלינית של ההריון (לפני שבוע 5). שיעור האובדן של הריונות המאובחנים קלינית הוא 12%-10%. לאחר שבוע 9-8 להריון יורד שיעור ההפלות ל־3%-2%, והוא עומד על אחוז אחד בלבד לאחר השבוע ה־16 להריון.

שיעור ההפלות עולה מ־12% מתחת לגיל 20 עד ל־26% בנשים מעל גיל 40. כאשר גיל האב נמוך מ־20 שיעור ההפלות עומד על 12% והוא מטפס ל־20% כאשר האב מבוגר מ-40. הסיכון להפלה אצל אישה שלא ילדה מעולם הוא כ־6%, והוא עולה ל־30%-25% אצל נשים שחוו שלוש או יותר הפלות ספונטניות.

מה הגורמים להפלות?

גיל האם, גיל האב ומספר הלידות של האישה משפיעים על שיעור ההפלות. הסיבה השכיחה ביותר להפלות ספונטניות היא הפרעה כרומוזומלית במטען הגנטי של ההריון.

מהי ההגדרה של הפלות חוזרות?

ישנו ויכוח בספרות מתי יש להגדיר את בני הזוג כסובלים מהפלות חוזרות. לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, זוג שעבר שתי הפלות רצופות נחשב כסובל מהפלות חוזרות. לעומתו, הקולג' הבריטי המלכותי למיילדות וגינקולוגיה הציב את הרף על שלוש הפלות ברצף (בשני המקרים ההתייחסות היא להפלות ספונטניות בלבד).

השאלה מתי להתחיל בבירור הגורם להפלות תלויה גם בגיל האם, בצורך של בני הזוג בטיפולי פוריות, ובהיסטוריה של הריונות מוצלחים בעבר. במקרים רבים כשמדובר בנשים בגיל מבוגר (מעל 35) ובזוגות העוברים טיפולי פוריות, או בזוגות ללא ילדים, יתחילו את בירור ההפלות החוזרות כבר לאחר שתי הפלות. תלוי בהגדרה (שתיים או שלוש הפלות רצופות), השכיחות של הפלות חוזרות נעה בין 5%-1%.

מהם הגורמים להפלות חוזרות?

הגורמים השכיחים להפלות חוזרות הם הפרעות כרומוזומליות בעובר ולעתים גם בהורים, מחלות רקע של האם והפרעות מבניות ברחם. אולם בקרוב ל־50% מהמקרים לא ניתן יהיה להצביע על גורם ספציפי להפלות החוזרות.

1. הפרעות כרומוזומליות/גנטיות
60%-50% מההפלות בשליש הראשון מתרחשות עקב הפרעה כרומוזומלית בעובר. הקבוצה השכיחה ביותר הינה הטריזומיות (ישנם שלשה עותקים של אותו כרומוזום במקום שניים), כאשר השכיחות ביותר נמצאות בכרומוזומים 13,16,18,21, ו-22.

הפרעה כרומוזומלית שכיחה נוספת היא חסר בעותק של כרומוזום X  כך שבמקום 46 כרומוזומים ישנם 45 (מצב זה ידוע גם כתסמונת טרנר). ככלל, מקורן של ההפרעות הכרומוזומליות הוא בהפרעה בהתפתחות הביצית/הזרע. בכ־4%-2% מהזוגות הסובלים מהפלות חוזרות יימצא שלאחד מההורים או לשניהם ישנה הפרעה כרומוזומלית שעלולה לגרום להפלות.

2. הפרעות אנדוקריניות
הפרעות הורמונליות באם קשורות גם הן להפלות חוזרות, בכ־20%-17% מהמקרים. השכיחות שלהן גבוהה בנשים הסובלות מפעילות־יתר או תת־פעילות של בלוטת התריס (תירואיד).

קבוצה נוספת בסיכון היא של נשים הסובלות מסוכרת, בעיקר אלו שבהן המחלה אינה מאוזנת היטב.

הקבוצה השלישית של הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהפלות חוזרות היא של נשים בעלות חסר מוחלט או יחסי בפרוגסטרון הדרוש לתמיכה בהריון המתפתח בשבועות הראשונים להריון עד  לתחילת ייצורו על ידי השליה. ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית לגבי קיומה של תופעה זו.

3. מחלות אוטואימוניות וגורמים אימונולוגיים
זוהי קבוצת מחלות שבהן לאם יש נוגדנים נגד עצמה. התוצאה: פגיעה באיברים רבים כפרקים, כליות ולב. פעמים רבות הפלות חוזרות יכולות להיות הסימן הקליני הראשון של המחלה. תסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים (APLA syndrome) שכיחה בקרב נשים עם הפלות חוזרות, בעיקר אלו שבשליש השני.

במסגרת הסקר לגילוי המחלה נבדקות הנשים לנוכחות נוגדנים מסוג
Anti cardiolipin, anti beta2 glycoprotein וLupus anticoagulant. אם הבדיקה חיובית, יש לחזור עליה כעבור שישה שבועות. יש לציין שהתבחין ל־antiphospholipid antibodies יכול להיות חיובי גם בנשים בריאות, ולכן הסינדרום מוגדר כתוצאת מעבדה חיובית בחולים אשר להם גם הסתמנות קלינית כטרומבוזיס או הפלות חוזרות.

4. טרומבופיליה מולדת
טרומבופיליה הוא מושג המתאר נטייה לקרישיות־יתר ולהתפתחות טרומבוזיס בכלי הדם. ישנן טרומבופיליות הנובעות מרמה נמוכה של חלבונים נוגדי קרישה בדם: protein S, protein C antithrombin III . הרמה הנמוכה של החלבונים מובילה להפרעה באיזון מערכת הקרישה  וליצירה מוגברת של קרישי דם.

קבוצה נוספת של טרומבופיליות נובעות על רקע מוטציות בחלבוני הקרישה: Factor V Leiden, prothrombin mutation , MTHFR.

ישנו ויכוח ער בספרות כיום אם לטרומבופיליות תפקיד בגרימת הפלות חוזרות, והאם טיפול לדילול הדם בהריון מקטין את הסיכון להפלה נוספת. לעת עתה הגישה הרווחת היא שישנו קשר בין טרומבופיליות והפלות חוזרות, ובמרבית המקרים יומלץ לנשים עם הפלות חוזרות להן נמצאה קרישיות־יתר מולדת טיפול בזריקות יומיות לדילול הדם.

5. הפרעות מבניות נרכשות או מולדות בחלל הרחם
הפרעות מבניות בחלל הרחם עלולות לפגוע בהשרשת העובר ולהביא להפלה. הפרעות נרכשות יכולות להיות הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה או ניתוח להוצאת מיומה (שרירן) מקיר הרחם שבמהלכו חדרו לחלל הרחם. הפרעות מולדות בהתפתחות הרחם, המכונותMüllerian anomalies, כוללות פגם במבנה חלל הרחם ולעתים גם בצוואר הרחם עקב התפתחות לא תקינה של מערכת הרבייה באישה.

נשים עם מומים מולדים במערכת הרבייה יסבלו יותר גם מלידות מוקדמות, מנחים ומצגים פתולוגיים ומשקל לידה נמוך יותר של עוברים. רוב ההפלות עקב מומים אלו הן בשליש השני. במקרים של מחיצה ברחם, היכולה להיות מולדת או נרכשת, השרשת העובר אינה מספיק טובה ולעתים מסתיימת בהפלה טבעית בשליש הראשון או השני.

6. אי ספיקת צוואר הרחם
בקרב נשים עם הפלות חוזרות ישנה קבוצה ייחודית אשר סובלות מהפלות חוזרות מאוחרות (בשליש השני להריון) ומגיעות לאשפוז עם פתיחה חלקית או מלאה של צוואר הרחם וקרומי שק מי השפיר בולטים לנרתיק, או עם ירידת מים וללא כל תחושת צירים או כאבי בטן בטרם האירוע. אם נשים אלו מאובחנות כסובלות מאי ספיקת צוואר הרחם, ניתן לנסות ולמנוע את הישנות ההפלה על־ידי השמת תפר צווארי מניעתי בשבועות 15-13 להריון.

7. זיהומים
הרבה סוגי מזהמים של שק מי השפיר או חלל הרחם נקשרו כגורמים להפלות והוצעו כגורמים אפשריים להפלות חוזרות. אולם כיום, אין אף גורם זיהומי שהוכח בבירור כגורם להפלות חוזרות. ולכן, אין כיום המלצה לבירור שגרתי לגורמים מזהמים בכל בירור של הפלות חוזרות.

קבוצה נוספת בסיכון היא של נשים הסובלות מסוכרת, בעיקר אלו שבהן המחלה אינה מאוזנת היטב.

הקבוצה השלישית של הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהפלות חוזרות היא של נשים בעלות חסר מוחלט או יחסי בפרוגסטרון הדרוש לתמיכה בהריון המתפתח בשבועות הראשונים להריון עד  לתחילת ייצורו על ידי השליה. ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית לגבי קיומה של תופעה זו.

סינון גנטי מקדים של העובר 

עד לא מזמן, רק האם הייתה נבדקת, אלא שכיום מתבצעת בדיקה גנטית גם בעובר, וזאת על מנת להבין אם סיבת ההפלה נעוצה בו או באמו. שכן, ללא ניתוח גנטי של העובר, סיבת ההפלה עלולה להישאר לא ידועה.

במידה ואובחן כי העובר סובל מפגם, עובר חדש בהריון עוקב עשוי להיות תקין. לפיכך, האבחנה נחוצה על מנת להביא ללידה תקינה בהריון הבא.

במהלך ההפלה עצמה ניתן לבצע בדיקה גנטית בעובר הכוללת יצירת מערך DNA על מנת לקבוע אם העובר סבל מחריגה כלשהי, וככזה לא התאים לחיים ברחם, דבר שבסופו של דבר הוביל להפלה. זוהי בדיקה פשוטה, אולם יש לבצעה בזמן הגרידה.

אם לא מתאפשר ביצוע הבדיקה בזמן הגרידה, ניתן להשיג את המידע משקפים פתולוגיים מהפלות מהעבר- בדיקה חדשה שטרם בוצעה בישראל.

פרופ' כרפ: "במידה והמטופלת חווה הפלות של הריונות שאינם תקינים, ניתן לטפל בזה במסגרת סינון גנטי מקדים אשר נקרא גם PGS ,התהליך כולל הפריה חוץ גופית שלאחריה מתבצעת נטילת תא בודד של העובר לצורך בדיקה. במידה והעובר יאובחן כבריא, ניתן להשרישו ברחם. אם יאובחן כאינו בריא, לא ניתן להחזירו ובכך נמנעת הפלה נוספת עקב עוברים שאינם תקינים".

בריאות האם

במידה ומתרחשות הפלות של עוברים תקינים, הסיבה לכך נעוצה באם, מה שאומר כי הסיכוי ללידת עובר חי הוא נמוך. במצב כזה יש לבצע בדיקה וטיפול מותאמים.

מאז כניסתם של הניתוחים ההיסטרוסקופיים לתחום, קל יחסית לאבחן חריגות בתוך הרחם, כגון רחם מחיצתי, אשר כריתתו בעבר הצריכה ניתוח שכלל פתיחה של הבטן והרחם, אלא שכיום ניתן לבצע זאת בקלות באמצעות היסטרוסקופ מבלי לבצע ולו חיתוך אחד, כך שהמטופלת יכולה לחזור לביתה עוד באותו היום.

הפלות יכולות להתרחש כתוצאה מהתנגדות המערכת החיסונית של האם והן נגרמות עקב דחייה של העובר כרקמה זרה, בדומה לדחיית איבר מושתל. הדבר בדרך כלל גורם להפלות מוקדמות, המתרחשות עוד לפני זיהוי דופק העובר באולטרסאונד. מטופלות אשר מאובחנות כבעלות התנגדות של המערכת החיסונית וחוות הפלות של עוברים תקינים, יחוסנו באמצעות מתן תרופה הידועה בשם "אימונוגלובין" אשר מכילה נוגדנים מרוכזים הנחוצים למטופלת.

פרופ' הווארד כרפ מדגיש: "האבחון המדויק של סיבת ההפלה הוא חשוב ביותר, היות והוא מאפשר לתת טיפול ממוקד ובכך להגדיל את הסיכויים ללידה של עובר בריא. ההתקדמות בתחום היא משמעותית ביותר. תהליך ה-PGS יושם בהצלחה גם על נשים שעברו בין 5 ל- 16 הפלות חוזרות".

סיבות נוספות להפלות חוזרות אצל נשים עלולות לנבוע בין השאר גם כתוצאה מקרישיות יתר, אשר עלולה לגרום להפלה בשלבים מאוחרים יחסית של ההריון.

במשך שנים רבות היה ידוע כי קיימים נוגדנים חריגים (אנטיפוספוליפידים) המסוגלים לתקוף את השיליה ולגרום לדם להיקרש בכלי הדם שמספקים דם, חמצן ומזון לעובר. במצב כזה העובר לא יקבל את כמות הדם הדרושה לו, מה שאומר שאינו יוכל להתפתח בצורה תקינה ותהיה סכנה לפיגור בגדילתו ואף למותו. לאחרונה אף התגלה כי קיימים גם מצבים גנטיים של קרישיות יתר, בהם הדם נקרש מבלי שהנוגדנים ייזמו את המצב

קרישת יתר של הדם ניתנת לאבחון ולטיפול יעיל. ניתן להשתמש בנוגדי קרישה שמטרתם למנוע מהדם להיקרש ובכך להבטיח את המשך אספקת הדם לעובר.

בריאות המטופלת חשובה מאוד להצלחת קיום הריון בריא ולידה מוצלחת, ולכן לטיפול המותאם לה יש משמעות גדולה בהצלחת ההריון.

לסיכום, ראוי להדגיש כי האבחון המדויק של סיבת ההפלה הוא חשוב ביותר, היות והוא מאפשר לתת טיפול ממוקד, ובכך להגדיל את הסיכויים ללידה של עובר חי. ההתקדמות בתחום היא משמעותית ביותר, שכאמור כ- 90% מהמקרים מהווים הצלחה, והמטופלות מגיעות להריון תקין וללידה מוצלחת. הטיפול אף יושם בהצלחה על נשים שעברו בין 5 ל- 16 הפלות.