טיפול באסטמה קשה: הטיפולים הביולוגיים החדשים

כ-5% מחולי האסטמה, מוגדרים כסובלים מאסטמה קשה או חמורה. אסתמה קשה זו מחלה הפוגעת ומסכנת את חייהם של החולים, אשר בעצם מנוהלים על ידי המחלה

במאמר זה נדון על:

• מהי אסטמה קשה
• ממה אסטמה קשה נובעת
• הסוגים השונים של אסטמה
• הטיפול לחולי אסטמה
• תרופות הביולוגיות
• מה העתיד למחלת האסטמה

צפו בד"ר דוד שגב מסביר על כך בראיון לתכנית חיים בריא בהנחיית פרופ' קרסו

מהי ההגדרה של אסטמה קשה, קלה או בינונית?

אסטמה היא מחלה כרונית, המתאפיינת בדלקת בדרכי הנשימה, בעיקר הקטנים והבינוניים. דלקת זו היא שגורמת לחסימה של דרכי הנשימה בעוצמות משתנות וברמות חומרה שונות, מה שמוביל לסימפטומים האופייניים של קוצר נשימה, צפצופי נשימה, קושי בנשימה במאמץ וכדומה.

אסטמה קלה או בינונית ניתנת לטיפול באמצעות הטיפול המקובל אליו מגיב החולה בצורה טובה. המקרה הספציפי של אסטמה קשה הוא מקרה בו הטיפולים הניתנים אינם מאפשרים לחולה להחזיר את המצב לשליטה, כלומר הטיפול אינו מפחית את הסימפטומים.

חולים באסטמה קשה עושים שימוש רב במרחיבי סימפונות (ונטולין), מגבילים את המאמץ הגופני שלהם ובעצם מנוהלים על ידי המחלה, מצב שמוגדר כאי שליטה.

האם אסטמה קשה נובעת גם מאי הקפדה בטיפול מצד החולה עצמו?

בהרבה מאוד מהמקרים, מוגדת המחלה כקשה לטיפול לאו דווקא בגלל שהחולה "עמיד" לטיפול, אלא בגלל שהחולה עצמו אינו מקפיד על הוראות הטיפול הניתנות לו, בין שלאור הזנחה ואי הקפדה ובין שלאור חוסר ידע והבנה לגבי האופן בו עליו לקחת את הטיפול (למשל שימוש במשאף).

על הצלחת הטיפול משפיעה גם הנוכחות של מחלות נלוות כמו רפלוקס, סינוסיטיס או אלרגיות שונות שמשפיעות אף הן על דרכי הנשימה ופוגעות ביעילות הטיפול באסטמה. כך למשל, אין טעם לתת טיפול באסטמה לחולה שאלרגי לחתולים אך ממשיך להחזיק את החתול בביתו.

כל עוד לא וידאנו כי החולה נוטל את הטיפול בצורה הנדרשת, מוגדרת האסטמה כקשה לטיפול. הגדרתה כאסטמה קשה מתרחשת רק במקרים בהם וידאנו שהמטופל אכן נוטל את הטיפול כנדרש, אין מחלות נלוות שמפריעות לטיפול ובכל זאת, נותרת המחלה במצב של אי שליטה.

האם ישנם סוגים שונים של אסטמה?

האסטמה היא מחלה הטרוגנית שההתייחסות אליה היא כבר לא כאל מחלה אחת, אלא כאל קבוצה של מחלות או נכון יותר פנוטיפים, קרי קבוצות של מאפיינים שעל בסיסם ניתן לחלק את המחלה לתתי קבוצות.

לכל חולה נעשות בדיקות קליניות שונות, ועל בסיס ריכוז כלל הנתונים המתקבלים, ניתן לסווג כל חולה לתת קבוצה של אסטמה, מה שמאפשר להעניק לו טיפול ממוקד ויעיל יותר. למשל, פנוטיפ שכיח הוא הפנוטיפ של אסטמה אלרגית – היא מופיעה בדרך כלל בגילאים צעירים, עם תופעות אלרגיות אחרות כמו קדחת השחת.

פנוטיפ נוסף הוא אסטמה אאוזינופילית, קרי אסטמה המתאפיינת ברמות גבוהות של אאוזינופילים (תת קבוצה של התאים הלבנים) בדם ובכיח ופוליפים באף.

מהו הטיפול הניתן לחולי אסטמה?

על אף שהאסטמה מחולקת לתתי קבוצות, בכל המקרים מדובר במחלה דלקתית ולכן בסיס הטיפול הוא תמיד אנטי דלקתי. טיפול זה, שניתן ל 90%-95% מכלל חולי האסטמה, מבוסס על מתן סטרואידים בשאיפה ברמות שונות ובמינונים שונים, ובחלק מהמקרים משולב במשאף גם חומרים מרחיבי סימפונות המיועדים להרחבת דרכי הנשימה.

עבור המטופל הבודד, המטרה המידית היא להרחיב את כלי הנשימה ולהסדיר את הנשימה. חולה זה עלול לזנוח את הטיפול בסטרואידים ולהשתמש אך ורק במרחיבי סימפונות כדוגמת ונטולין. בהיבט זה, חשוב להדגיש כי יש חשיבות רבה לטיפול גם ובעיקר בתהליך הדלקתי באמצעות סטרואידים בשאיפה, על מנת למנוע סיבוכים והחמרה בטווח הארוך.

דברים אלה נכונים גם, ואולי בעיקר, לסובלים מאסטמה עונתית קלה, שנוטים להתעלם מהטיפול בדלקת ולהתמקד בהרחבת דרכי הנשימה, מה שיכול בטווח הרחוק לגרום להתפתחות של מחלות נשימתיות ומחלות ריאה.

טיפול זה מתאים כאמור עבור מרבית החולים, אך אינו מתאים לחולים באסטמה חמורה, אשר מהווים כ-5% מכלל חולי האסטמה. עבור חולים אלה פותחו בשנים האחרונות מספר טיפולים ביולוגיים ממוקדים.

טיפולים אלה מבוססים על נטרול החלבונים שבגינם נגרם המצב הדלקתי מלכתחילה. ישנם טיפולים שיודעים לנטרל את הנוגדנים לתגובה אלרגית, שבגינם מתפתח התהליך הדלקתי ואחרים מתמודדים עם האאוזינופיל בכדי לנטרל את היכולת שלו להניע את התהליך הדלקתי.

איך ניתנות התרופות הביולוגיות?

למעט תרופה אחת, כל התרופות הביולוגיות ניתנות היום באמצעות זריקות. התרופה הוותיקה ביותר הנקראת Anti IgE, ניתנת פעם או פעמיים בחודש בזריקה תת עורית. בתרופות החדשות ממשפחת Anti Il5, ניתנות הזריקות בתדירות של פעם בחודש עד חודשיים. כיום, ישנה תרופה אחת שאותה יכול להזריק החולה לעצמו, אם כי גם התרופות האחרות עוברות תהליך פיתוח של אופציית הזרקה עצמית.

מה צופן העתיד למחלת האסטמה?

כל טיפול חדש שנכנס מאפשר לנו להתמודד טוב יותר עם מטופלים שעד כה לא היה לנו שום דבר להציע להם, למשל חולים בעלי אסטמה מסוג "Non Type-2 Asthma" המבוססת על תהליך דלקתי שונה לחלוטין, שלרוב עמידים בסטרואידים. גם עבור סוג זה של אסטמה מתקיימים היום מספר תהליכי פיתוח של טיפול ביולוגיים ממוקדים לגורמי הדלקת בסוג זה של אסטמה.