הפלות חוזרות לא מוסברות: מה המשמעות כשכל הבירור “תקין” ומה אפשר לעשות?

אובדן הריון הוא אירוע מורכב, טראומטי וכואב עבור כל זוג, ובייחוד כאשר הוא מתרחש יותר מפעם אחת. הפלות חוזרות (אובדני הריון חוזרים) מוגדרות כאשר לאישה יש שני אובדני הריון טבעיים או יותר עד שבוע 24 להריון. שכיחות התופעה מוערכת בכ־3–5% מההריונות, והיא מעלה כמעט תמיד את אותה שאלה קשה: “מדוע זה קורה לי?” – שאלה שמערבת פחד, אשמה, חוסר ודאות ותחושת אובדן של “הדבר הכי טבעי”

פרופ' בשירי א. מנהל מחלקת יולדות ג' והשירות למניעת אובדני הריון חוזרים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, נשיא הנס העולמי השביעי על הפלות חוזרות WCRPL מתראיין על כך בתוכנית סטטוסקופ, רשת 13

גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר הם גיל אימהי מתקדם (בעיקר מעל גיל 35) ומספר גבוה של אובדני הריון קודמים (לרוב מעל 3).

יחד עם זאת, גם נשים צעירות ובריאות עשויות להתמודד עם הפלות חוזרות, ולכן אין להסתמך רק על סטטיסטיקה אלא לבצע הערכה רפואית מסודרת.

הבירור המקובל לאובדני הריון חוזרים צריך להיות מלא ומקיף. הוא כולל בדיקת קריוטיפ לשני בני הזוג, הערכת מבנה הרחם באמצעות אולטרסאונד תלת־ממדי (ולעתים גם היסטרוסקופיה), בדיקות לקרישיות יתר נרכשת תסמונת (APLA) וקרישיות יתר מולדת, בירור הורמונלי ומטבולי – כגון תפקודי בלוטת התריס, גלוקוז בצום, פרולקטין.

בשנים האחרונות מצטברות עדויות לגבי קשר בין מחסור בוויטמין D לבין סיכון מוגבר לאובדני הריון, ולכן בדיקה ותיקון חסר רלוונטיים.

יש לציין, שבכ־30% מהמקרים נמצאים מספר גורמי סיכון ובדיקות לא תקינות במקביל. 

הטיפול מותאם לפי התמונה הכוללת: תיקון כירורגי במידת הצורך (למשל כריתת מחיצה ברחם  או שרירן משמעותי המעוות את חלל הרחם), איזון הפרעה הורמונלית או מטבולית, טיפול בנוגד־קרישה במצבים מתאימים, וייעוץ גנטי כאשר נמצא ממצא כרומוזומלי אצל אחד מבני הזו  או בחומר ההריוני מההפלה.

אלא שכאן מגיעה נקודה שמבלבלת ומאכזבת הרבה זוגות: בכ־50% מהמקרים, תוצאות הבירור כולן תקינות, ואז האבחנה היא “הפלות חוזרות לא מוסברות”. חשוב להדגיש: “לא מוסבר” אינו אומר “אין סיבה”, אלא שכרגע, באמצעות הבדיקות השגרתיות, לא זוהה גורם הנחשב רלבנטי לבעיה. 

לאחרונה, יש המלצה לבצע בדיקה גנטית מהחומר ההריוני של ההפלה במידה וניתן טכנית ( הבדיקה לא בסל ) כדי לאתר בעיות כרומוזומליות שגרמו לאובדן – ואז לפחות חלק מההפלות הופכות ל”מוסברות”. הידיעה הזו חשובה גם פסיכולוגית וגם רפואית, משום שהיא מפחיתה אשמה ומסייעת לבנות תוכנית המשך  מדוייקת יותר.

מה עושים כאשר הבירור תקין? 

ראשית, חשוב להבחין בין זוגות עם 2–3 אובדנים לבין זוגות עם ארבעה אובדנים ויותר, משום שהפרוגנוזה והדיון על טיפולים אמפיריים שונים בין הקבוצות.

במצבים של 2–3 הפלות חוזרות לא מוסברות, הגישה המומלצת היא טיפול תומך, זהיר ומבוסס, תוך הימנעות מ”ריבוי טיפולים” שאינם הכרחיים.

המהלך כולל תמיכה רגשית מסודרת (לעיתים גם טיפול פסיכולוגי), משום שהמתח סביב הריון חדש עלול להיות משמעותי מאוד.

בנוסף, מקובל לתת טיפול תומך בפרוגסטרון –דופאסטון 10 מ״ג פעמיים ביום – מתחילת ההריון ועד שבוע 20.

במקביל, יש לתת תוסף ויטמין D במינון של כ־1,000 יחידות בינלאומיות ביום, החל לפני ההריון ולכל אורכו.

לצד אלה, יש משמעות אמיתית להרגלי בריאות: הימנעות מעישון, הקפדה על תזונה בריאה, פעילות גופנית מתונה והפחתת מתח – כולל ליווי רגשי לפני ניסיון נוסף.

דווקא כאשר “אין ממצא”, הדברים הבסיסיים הללו הם לעיתים העוגן המרכזי.

במצב זה ניתן להגיע לתוצאות טובות מאוד: בסדר גודל של כ־75–80% לידות חי לאחר 2–3 אובדנים, כאשר יש ליווי נכון והימנעות מטיפולים אמפיריים לא מוצדקים.

פרופ' אשר בשירי: "גם לגורמים הקשורים באורח החיים של בן הזוג יש משקל: השמנת יתר, עישון, אלכוהול וצריכת קפאין מוגברת עשויים להשפיע על איכות הזרע ועל פרמטרים הקשורים בגרעין הזרע (DFI), וכך לפגוע בתהליכי הפריה והשרשה. לכן, תהליך “שיקום בריאות” צריך להיות זוגי ולא להתמקד רק באישה".

בחלק מהמקרים, צעדים פשוטים אך עקביים לאורך מספר חודשים משפרים את הסביבה הביולוגית שבה ההריון מתחיל ומתפתח.

בקבוצת הנשים עם 4 אובדני הריון או יותר, יש מקום לשקול – על בסיס ניסיון קליני וספרות מקצועית, גם אם אינה חד־משמעית – טיפולים מורכבים יותר, לאחר הסבר מלא וקבלת הסכמה מדעת.

טיפולים אלה עשויים לכלול סטרואידים, IVIG, פלאקוואניל, סטטינים ואחרים.

מדובר בטיפולים בעלי השפעה על מערכת החיסון ובעלי השפעות אנטי־דלקתיות, אנטי־חמצוניות ו/או אנטי־קרישתיות. עם זאת, הם אינם “פתרון קסם”, וכל החלטה מחייבת התאמה אישית לפי פרטי המקרה, רצף ההריונות, גיל, מחלות רקע ותוצאות כל הבדיקות שבוצע.

לבסוף, חשוב לזכור שנשים עם אובדני הריון חוזרים נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכי הריון גם מעבר לשבועות 20–24.

לכן מומלץ להפנות למעקב במסגרת הריון בסיכון גבוה, כדי לאתר מוקדם בעיות אפשריות ולהעניק תמיכה רציפה. 

לשיטתי, כל זוג מייצג "פזל" שצריך להרכיב באופן אישי.

המסר המרכזי הוא אופטימיות: גם כאשר הבירור תקין, יש מה לעשות – וברוב המקרים ניתן להגיע להריון מוצלח וללידת תינוק בריא גם אם יידרש מעט יותר זמן מהמתוכנן.